#notjustsad Kids Edition

Auch Kinder können Depressionen haben!

Nachdem lange Zeit die Auffassung herrschte, dass Kinder keine Depressionen entwickeln könnten und die Abgrenzung zu einer Angstsymptomatik überdies nur schwer gelingt, weiß man heute, dass ein Großteil der depressiven Erkrankungen im Erwachsenenalter ihren Ursprung im Kindes- und Jugendalter haben.

Während Depressionen früher nach dem sogenannten Kielholzschema in psychogene, endogene und somatogene Ursachen unterschieden wurden, findet die Ätiologie im ICD heute eigentlich keine Berücksichtigung mehr. Im ICD wird ganz grundsätzlich unterschieden zwischen chronischen Depressionen und (rezidivierend auftretenden) depressiven Episoden. Nach den ICD-Kritieren leiden depressive Personen zumeist unter gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und Antriebsminderung. Bei Kindern liegt jedoch statt eines depressiven Affektes oft auch eine reizbare Stimmung mit aggressiven Durchbrüchen vor. Und die bei Erwachsenen auftretende Gewichtsabnahme, kann bei Kindern durch ein Ausbleiben der erwarteten Gewichtszunahme gekennzeichnet sein. Eine Klassifikation depressiver Störungen im Kindes- und Jugendalter existiert jedoch weder im ICD noch im DSM. Neben den klassisch depressiven Diagnosen finden im Kindes- und Jugendalter auch die kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen oder depressive Symptome im Kontext traumatischer Erfahrungen Anwendung.

Eine Depression zeigt sich bei Kleinkindern durch häufiges Weinen, Ess- und Schlafstörungen, sowie Ausdrucksarmut und Spielunlust. Bei Vorschulkindern herrscht oft Traurigkeit und Ängstlichkeit, aber auch Aggressionen vor. Auch Appetitlosigkeit und Schlafstörungen kommen vor. Im Schulalter kommen zur Traurigkeit Schlafstörungen und Appetitlosigkeit, Zukunftsängste und Suizidideen hinzu. Jugendliche leiden unter Selbstzweifeln, Konzentrationsstörungen, labiler Stimmung und Suizidalität. Häufig wirken sie auch apathisch.

Eine Depression ist mehr als nur Traurigkeit und lässt sich von Trauer anhand des auslösenden Verlusterlebnisses abgrenzen. Im Zweifelsfall kann man Zeitkriterien hinzuziehen. Eine Trauerreaktion ist in der Regel nach 4-6 Monaten abgeklungen. Trauerende Kinder und Jugendliche trauern um das was sie verloren haben, depressive Patienten hingegen hängen dem nach was sie nicht bekommen haben.

Ausgangspunkt für die Entwicklung depressiver Störungen sind dabei auf der einen Seite eine genetisch determinierte Vulnerabilität (sprich: eine Empfänglichkeit für depressive Erkrankungen) und auf der anderen Seite defizitäre Erlebnisse und psychosoziale Umstände die sich gegenseitig beeinflussen. Mit der spezifischen Vulnerabilität wird in psychodynamischen Ansätzen eine Art Urverstimmung durch Enttäuschung an frühen Objekten verstanden, aus denen heraus eine orale Fixierung und ein abgewehrter depressive Konflikt entstehen kann. Dabei führen phantasierte (aber auch reale) familiäre Konstellationen mit emotionaler Unterversorgung zum Erleben von Unversorgtheit und autoaggressiver Wendung gegen das Selbst. Es lassen sich zwei depressive Grundkonflikte unterscheiden:

- medialer depressiver Grundkonflikt: Das zu früh verlassene oder wenig geförderte Selbst fühlt sich schutzlos, verletzlich, ausgeliefert und bedroht. Das frühe gute Objekt wird in seiner medialen Gestalt herbeigesehnt, weil dies Ruhe und Entlastung verspricht.
- objektaler depressiver Grundkonflikt: Führt zu einem Selbsterleben in dem alles leer, unlebendig und unwertig wahrgenommen wird.

Der depressive Grundkonflikt kann dabei auf unterschiedliche Art und Weise verarbeitet werden: Altruistisch, narzisstisch, schizoid oder oral-regressiv. Der operationalisierten psychodynamischen Diagnostik folgend bestehen bei depressiven Störungen Probleme auf der Beziehungsachse mit Konflikten zwischen Abhängigkeit vs. Autonomie und Versorgung vs. Autarkie aber auch Selbstwertkonflikte.

Im Hinblick auf die Behandlung ist eine Schweregradeinteilung von Bedeutung. Bei schweren Depressionen ist auch bei Kindern ab 12 oder 14 Jahren eine medikamentöse Behandlung sinnvoll. Ein Behandlungsziel besteht darin, aus der Depression Trauer werden zu lassen. Die Idee dabei ist, dass durch Trauer eine Vernarbung und letzen Endes eine Heilung möglich ist. Der Patient soll erfahren, dass es Möglichkeiten gibt, das Erlebte bzw. den Verlust hinter sich zu lassen. In der Therapie gilt es somit ein gutes Maß an Konfrontation und Unterstützung zu finden.

Im Verlauf der Depression kann sich eine Krise im Sinne akuter Suizidalität entwickeln. Im ambulanten Setting muss festgestellt werden ob eine akute Lebensbedrohung vorliegt und ob der Patient weiterhin ambulant betreut werden kann, oder ob ein geschütztes stationäres Setting notwendig ist. Suizid ist eine ernstzunehmende Bedrohung im Jugendalter, so stellt Suizid nach Verkehrsunfällen die zweithäufigste Todesursache in dieser Altersgruppe dar. Aus psychodynamischer Sicht stellt der Suizid die letzte Konsequenz einer depressiven Reaktion dar. Letzten Endes geht es dabei um die Zerstörung des verloren geglaubten (geliebten) Objektes, aber auch um die Rettung einer Objektbeziehung.

Bei der Behandlung und Einschätzung von Suizidalität sollte man sich tunlichst davor hüten zwischen demonstrativen und echten Suizidimpulsen zu unterscheiden. Jede Suizidankündigung, jeder Gedanke und jeder Impuls in diese Richtung muss ernst genommen werden. Wichtig bei der Einschätzung der akuten Lebensbedrohung ist die Einschätzung der Absprache- und Vertragsfähigkeit der Patienten. Die Abschätzung welche Ressourcen ihm zur Verfügung stehen und wie konkret die Pläne des Patienten sind. Aber auch die Einschätzung wie sehr man auf das Wort des Kindes oder Jugendlichen vertrauen kann, dass er sich in einem definierten Zeitraum nichts antut. Besonders beim Thema Suizidalität ist eine differenzierte und möglichst umfassende Dokumentation wichtig.

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